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    应客观公正地评价利尿剂对糖代谢的影响

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    应客观公正地评价利尿剂对糖代谢的影响

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    产品描述
         2003年6月23日医疗卫生界一著名报纸在其显著位置刊登一则消息称,上海某医院章博士经3年探索,“在国内外首次发现长期口服抗高血压药物吲哚帕氨 应为吲达帕胺——记者注 可严重损害部分高血压患者的糖代谢,导致血糖升高,诱发糖尿病?!鄙虾R恢教寮钦咭源宋咚鞑煞昧苏虏┦?,撰写并发表了题为“博士三年研究发现:降压药吲哚帕氨诱发糖尿病”的文章。此文一出,在高血压患者中掀起波澜,一些原本服用吲达帕胺使血压控制很好的患者也因此要求换药。因为章博士观察的48例用吲达帕胺加福辛 普利方案治疗者中有7例出现糖尿病症状,发生率高达14.5%。本着对高血压患者、对科学研究、对一个在临床已经应用近30年的药物负责的态度,上海和北京的一些心血管病专家分别举行会议进行研讨。
         那么临床医师应如何看待这样的研究结果?利尿剂,尤其是吲达帕胺在治疗高血压中的地位和作用是否会因此而改变?记者带着这些疑问,采访了北京和上海的几位专家。
    大型研究尚未结束
        据悉,章博士的研究是上海市卫生局的一项大型研究的分组观察。为此,记者通过电子邮件采访了该项目负责人、上海第二医科大学附属瑞金医院高血压科主任医师郭冀珍。
        郭教授说,“伴胰岛素抵抗的高血压病人诊断及治疗优化方案”项目是由上海瑞金医院牵头,由上海市第六医院、长海医院、中山医院等10家医院合作的临床研究,目前即将结题。所有的血样本都已收缴,但尚未进行全面的统计分析。此课题旨在研究对伴胰岛素抵抗的高血压人群如何早期预防,避免其进展为糖尿病。研究对象为高血压病人伴向心性肥胖(BMI>25,腰围女>80 cm、男>90 cm,腰臀比女>0.85、男>0.90);糖耐量减低(IGT)及甘油三酯在2~4 mmol/L者。总病例数488例。
        项目的治疗方案经专家们反复多次讨论,最后通过上海市卫生局组织的高层专家鉴定。在治疗部分选择了对代谢影响较小的吲达帕胺、福辛普利、尼群地平、阿替洛尔以及有轻度降压作用的降糖药二甲双胍,分三组平行、随机开放进行干预治疗。
        1组(162例),用吲达帕胺2.5 mg加福辛普利10 mg qd;2组(162例)用阿替洛尔 12.5~25 mg bid加尼群地平 10~20 mg tid ;3组(164例)在2组治疗的基础上加二甲双胍250~500 mg tid。试验主要终点是新发糖尿病和新发心血管事件。
    到目前为止,有462例完成了本试验,平均随访时间约1年半,目前唯一可知的是三组新发糖尿病病例分别为13例(8.4%),14例(9.2%)及6例(3.9%)。
    [检索吲达帕胺]
        利尿剂用于降血压已有近半个世纪的历史。1957年问世的氯噻嗪以及后来以氢氯噻嗪为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血压的主力军之一。不论单用或与其他抗高血压药物联用,都有明确的疗效。近几十年来,国际大规模临床试验为利尿剂用于高血压治疗提供了更多的循证医学证据。新型利尿剂吲达帕胺(indapamide)的问世,使利尿剂在高血压治疗中的地位又有新提高。
        北京阜外医院高血压研究室王文教授在看到“吲达帕胺诱发糖尿病”的报道后,复习了两项在国际上有影响的大规模临床试验,以验证吲达帕胺对中国人的安全性。一是PROGRESS研究,共纳入6105例患者,用培哚普利加吲达帕胺治疗,平均随访4年。证实治疗组患者的卒中相对危险下降了28%。在此项研究中,中国入选患者1520例。研究者分别对治疗组531例和对照组500例患者的血糖进行监测。观察第4年的结果显示,两组血糖水平相近,糖尿病新发生例数二组也没有显著差异。PROGRESS已被美国今年5月公布的高血压防治指南?。剩危茫贰∫?。
        另一项PATS(中国卒中后降压治疗研究,)是中国高血压联盟刘力生教授于上世纪80年代在国内联合45家医疗机构开展的临床试验,共纳入5665例患者,随机分组用吲达帕胺和对照药物进行治疗。随访3年。证明了吲达帕胺降压治疗和预防卒中的有效性和安全性。该研究已经被《2003年欧洲高血压防治指南》引用。
        王文教授检索了有关吲达帕胺治疗高血压合并糖尿病的试验报告,从他复习的60余篇看,绝大部分试验证实了吲达帕胺对这类病人的有效性和安全性。
    [科学研究要讲科学]
        近年来,循证医学的理念已逐渐深入人心??蒲Ъ颐俏裁匆崞切┦∏?、省力、省时的小规模研究,而要去追求国际性、大样本、多中心、随机、双盲的对照研究?其重要原因就是小样本研究不仅结果容易出现伪差,从而影响其结论的科学性;而且还有信息量大小的问题。给出更多可靠信息的研究,比如,试验纳入的患者人数更多,研究考虑到的有关诊断和治疗的相关问题更多,观察和报告的资料更齐全的研究,其结论的科学性和客观真实性才更易被人们认可。
    解放军总医院原内分泌科主任医师潘长玉教授指出:近几十年的循证医学证据均肯定了利尿剂降低血压、减少心脑血管病发生率及?;ぐ衅鞴俚淖饔?。正是充分依据这些证据。在WHO、美国、欧洲及中国制定的高血压防治指南中,都认为利尿剂在治疗高血压中是不可或缺的,并放在重要位置。
        任何药物均有其两面性,既有治疗效果,也有不良反应。此外,不同种族、不同特质的人群对药物的反应也有差异。利尿剂对糖代谢的影响早在1961年就已有报道。促使利尿剂对糖代谢产生影响的因素有很多,如有糖尿病家族史的特殊人群、有胰岛素抵抗、糖耐量异常者,长时间、大剂量服用利尿剂等。
        从《新民晚报》的报道看,章博士的研究病例数只有48例,样本量太小,观察的患者又是具有胰岛素抵抗者。这样的患者有可能自身发展成糖尿病。依据如此小的样本就草率做出结论,不是科学的态度。
        上海市高血压研究所所长朱鼎良说, 长期以来利尿剂在高血压药物治疗中发挥十分重要的作用。一项纳入1500例患者的综合研究,对吲达帕胺与各种剂量的噻嗪类利尿剂作比较,发现吲达帕胺不影响脂质代谢。另一项意大利多中心研究表明,248例轻中度高血压患者应用吲达帕胺2 年,对血脂、空腹和餐后血糖都无明显影响。
        从上世纪80年代初起,国际学术刊物上就有许多关于吲达帕胺在高血压治疗中的疗效和安全性研究报道。来自欧美、日本的研究总例数超过万例,其中几项研究的患者人数达千例以上。这些研究的样本量大、目标明确、设计科学、结果可信。研究结果一致表明吲达帕胺是一种安全、有效的降压药。除个别患者服药后出现血糖升高外,未发现吲达帕胺对糖代谢有明显影响,更未见有吲达帕胺诱发糖尿病的报道。 
        朱教授认为,对药物不良反应的研究应当有科学的设计,如必须有足够多的病例数,在不同剂量组、不同用药时间组中分析比较不良反应的发生情况等。在有肥胖、高甘油三酯和糖代谢受损的胰岛素抵抗人群中,在同时使用吲达帕胺和其他药物的情况下,研究对象仅有48例,停药后血糖又恢复正常。将在这一特殊人群中得到的结果推广到高血压人群,将可逆性血糖升高扩大为诱发糖尿病,这种结论过于轻率。
    中国高血压联盟主席刘力生教授认为,药物出现不良反应并不奇怪。章博士观察到的现象应先在专业杂志等学术刊物上讨论,而不应该随意在大众媒体上发表,引起患者恐慌。这种抓住一点,不计其余,以偏概全的做法不可取。在最近陆续公布的美国和欧洲的高血压防治指南中都包含了糖尿病合并高血压患者的治疗。这类患者的血压应控制在130/80 mmHg以下。要达到这一目标值,通常需要联合应用2~3种降压药,在联合疗法中必须有利尿剂,其降压效果才能成倍增加。因为利尿剂是目前不良反应相对较少的降压药,而吲达帕胺又是很少引起代谢异常的利尿降压药。如果因为在这一小样本研究中患者出现了不良反应,就将利尿剂否定,并主张“降压应纠正用药方法”,不知道降压治疗会出现什么样的局面。
     
    摘自《医药健康网》
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